Tumeur de vessie infiltrant le muscle

Les tumeurs urothéliales sont divisées en 2 grandes catégories en fonction de « la profondeur de leurs racines » :

  • les tumeurs de vessie non infiltrantes le muscle (TVNIM) qui atteignent les couches les plus superficielles (muqueuse et chorion) : ce sont des lésions pré-cancéreuses.
  • Les tumeurs de vessie infiltrant le muscle vésical détrusor (TVIM) : ce sont les cancers de vessie.

Les tumeurs urothéliales apparaissent le plus souvent après 60 ans.

En France, cette pathologie avec près de 12 000 nouveaux cas estimés en 2012 occupe la 5e place en incidence et le 7e rang des décès tous cancers confondus. Elle constitue le second cancer urologique après celui de la prostate.

Elle touche majoritairement les hommes (6 hommes/1 femme) et son incidence est en augmentation.

La prévention des tumeurs de la vessie repose sur la lutte contre les principaux facteurs de risque que sont le tabagisme et l’exposition professionnelle (carcinogènes chimiques).

10 à 20 % des TVNIM progresseront vers des tumeurs invasives et/ou métastatiques.

Les TVIM représentent 15 à 25 % des tumeurs au diagnostic, elles sont associées à un envahissement ganglionnaire dans 20 à 60 % des cas et sont métastatiques d’emblée dans 7 % des cas.

La TVIM n’a pas les mêmes propriétés que la TVNIM car contrairement à celle-ci, elle peut repousser à distance dans la vessie par un réseau de racine au sein du muscle (comme les bambous) rendant le contrôle par résection impossible et surtout essaimer des cellules filles ailleurs : les métastases.

schéma explicatif pronostic tumeur vessie
Pronostic différentiel entre TVIM et TVNIM. Les flèches jaunes représentent la dissémination de la maladie à distance de la tumeur initiale pouvant exister à partir du stade T2

Le diagnostic

Il est réalisé après résection de vessie. La présence de cellules tumorales au sein de la couche musculaire après analyse histopathologique signe le diagnostic de TVIM. Ceci suppose que la résection ait été assez profonde et que le muscle ait été vu lors de la résection. Si ce n’est pas le cas, il faut faire une nouvelle résection.

Le bilan d’extension

Il faut avant d’envisager le traitement d’une telle maladie s’assurer qu’il n’y ait pas d’autres lésions dans l’appareil urinaire ou à distances (métastases).
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté avec des temps tardifs d’uroscanner et une scintigraphie osseuse seront ainsi nécessaires.

Le traitement de la maladie localisée

La décision du traitement est systématiquement validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire :

  • L’association chimiothérapie néo-adjuvante et traitement local est le standard ; le traitement local consiste en une chirurgie destinée à enlever la vessie (cystoprostatectomie chez l’homme, pelvectomie antérieure chez la femme) ou en une radiochimiothérapie concommitante.
  • Traitement local seul si le patient n’est pas en état de recevoir une chimiothérapie à base de cisplatine.
  • Essai thérapeutique disponible à l’hôpital Européen : Rechive.

La chimiothérapie néo-adjuvante est effectuée à base de cisplatine (gemzar-cisplatine ou protocole MVAC intensifié- association méthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine).
Elle a pour but principal de traiter les micro-métastases qui ne sont pas visibles en imagerie afin d’améliorer la réponse au traitement local qui suivra.
Elle dure environ 3 mois répartis en plusieurs cures nécessitant plusieurs hospitalisations ambulatoires.
Les produits sont administrés par un site implantable (port-à-cathéter) qui aura été préalablement posé pour faciliter les perfusions et préserver vos veines de la toxicité des produits.
Elle nécessite une fonction rénale normale ou sub-normale (clairance>60ml/mn) pour pouvoir être réalisée. Une hydratation suffisante sera nécessaire durant toute cette phase de chimiothérapie afin de préserver au maximum vos reins.

Des épisodes de vomissements, une diminution des lignées sanguines (anémie/globules rouges, thrombopénie/plaquettes, aplasie/globule blancs), une fatigabilité sont classiques durant ce traitement et nécessitent une surveillance et des traitements stimulants (facteurs de croissance, anti-vomitifs).

La chute de cheveux est plus rare avec le protocole gemzar-cisplatine qu’avec le protocole MVAC.

Une évaluation diététique pourra vous être proposée en début et en fin de chimiothérapie afin d’être dans les meilleures dispositions physiques pour le traitement local.

Un scanner de réévaluation sera effectué à la fin de cette chimiothérapie.

Ce traitement se déroule avec le Dr DALIVOUST.

La chirurgie

Une injection de FERINJECT pourra vous être proposée lors d’une hospitalisation ambulatoire quelques semaines avant la date de la chirurgie. La consultation d’anesthésie, de cardiologie, d’onco-psychologie, de stomathérapie et la réévaluation diététique seront effectuées à ce moment.

La chirurgie consiste en une ablation large de la vessie et un curage ganglionnaire : cystoprostatectomie totale (vessie+prostate) chez l’homme et pelvectomie antérieure (vessie+utérus+trompes et ovaires+/-face antérieure du vagin) chez la femme. Cette chirurgie est le plus souvent réalisée par chirurgie cœlio-robotique.

schéma coupe transversale pelvis de l'homme
Coupe sagittale du pelvis chez l’homme: l’intervention consiste en une ablation de la vessie, de la prostate et des vésicules séminales.
schéma coupe sagittale pelvis chez la femme
Coupe sagittale du pelvis chez la femme: l’intervention consiste en une ablation de la vessie, de l’uterus et ses annexes et de la face antérieure du vagin

Différents types de reconstructions vésicales sont possibles avec des risques et des contraintes différentes (fiche AFU) :

  • l’enterocystoplastie consiste à reconstruire la vessie avec de l’intestin grêle (iléon). Elle a l’avantage de respecter le schéma corporel en gardant une miction par les voies naturelles. Elle ne peut pas être réalisée en cas d’insuffisance rénale pré-existante. Elle nécessite d’uriner très régulièrement en position assise. Des fuites sont fréquentes la nuit. Cette reconstruction donne des résultats moins satisfaisants chez la femme (taux de fuites et de rétention d’urines plus important)

    schéma réservoir néo-vessie
    Fabrication d’une néovessie avec de l’intestin grêle
  • L’urétérostomie cutanée trans-iléale selon Bricker consiste à aboucher les uretères à la peau à travers un petit segment d’intestin. Il permet d’aboucher les 2 uretères du même côté et évite une cicatrisation cutanée par le biais d’un orifice plus large (2 cm diamètre environ) ce qui évite le port de sondes intra-urétérales définitives. Elle nécessite un appareillage permanent par une poche sur le ventre en fosse iliaque droite.
    Bricker
    schéma Bricker
    schéma stomie urinaire
    Bricker appareillé

    http://www.fsf.asso.fr/
    stomathérapeute Hôpital Européen Mme MANIN, tel : 04.13.427.427

  • Dérivation urinaire cutanée continente (poche de Miami) : elle utilise le colon droit (gros intestin) et la dernière anse d’iléon (intestin grêle) pour créer un réservoir urinaire continent (valve anti-retour naturelle, trajet dans la paroi abdominale et diminution du calibre de l’intestin grêle associé à une vidange régulière permettent d’éviter les fuites). Un petit orifice de moins d’1 cm de diamètre est présent sur la peau qui peut éventuellement être situé au niveau du nombril pour être moins visible. Cet orifice peut être laissé nu ou recouvert d’un petit pansement. Aucune poche à urine n’est nécessaire, la vidange s’effectuant par l’introduction régulière d’une petite sonde. Cette vidange doit s’effectuer au moins 6 fois par jour sous peine d’abîmer le réservoir et de favoriser les infections et la fabrication de calculs. Cette technique est préférentiellement utilisée pour la reconstruction vésicale chez la femme.
    schéma Miami
    Montage continent selon Miami

    http://www.fsf.asso.fr/
    stomathérapeute Hôpital Européen Mme MANIN, tel : 04.13.427.427

  • L’urétérostomie cutanée n’utilise pas d’intestin. Elle nécessite le plus souvent l’appareillage avec 2 poches urinaires et dans tous les cas le maintien de sondes tutrices pour éviter à la peau de cicatriser et de refermer les orifices. Ces sondes doivent être changées régulièrement. Cette technique de drainage est donc utilisée chez les personnes les plus fragiles.
    La durée d’intervention varie entre 2 et 5 heures selon le type de reconstruction effectuée. Une surveillance en soins continus est quasi-systématique dans les 24/48 heures suivant l’intervention.

    schéma UCB
    schéma urétérostomies bilatérales

    La mobilisation post-opératoire doit être la plus précoce possible. La reprise alimentaire est fonction de votre transit et des décisions de l’anesthésiste et de votre chirurgien. La durée d’hospitalisation, en l’absence de complications, varie de 1 à 3 semaines selon le type de reconstruction.

La radio-chimiothérapie concomitante

La radiothérapie consiste à « détruire les cellules cancéreuses en les brûlant». Elle se déroule en plusieurs séances quotidiennes (5/semaine) sur plusieurs semaines.
Un scanner de repérage est effectué avant le traitement afin de paramétrer la machine sur la zone à traiter (vessie + aires de drainage ganglionnaire).
Une chimiothérapie est réalisée en même temps pour augmenter son efficacité.
Elle est contre-indiquée chez les patients ayant déjà eu une radiothérapie pelvienne, ayant un carcinome in situ vésical ou présentant une dilatation urétérale.
Ce traitement est coordonné par le Dr AIMARD et le Dr DALIVOUST.

Protocole Rechive

Nous participons à l’hôpital Européen à l’étude multicentrique Rechive qui consiste à « évaluer l’efficacité d’une stratégie de préservation vésicale associant une chimiothérapie intensive de type MVAC et une résection tumorale endovésicale optimale, chez des patients ayant un cancer urothélial infiltrant de la vessie ».
En pratique, chez des patients ciblés (moins de 75 ans, bon état général, tumeur urothéliale infiltrant le muscle vésical mais pas au delà, pas de traitement vésical antérieur –instillations ou radiothérapie-) on propose après inclusion dans l’étude une 2e résection de vessie maximaliste (plus large et plus profonde) avant une chimiothérapie.
Ce n’est pour le moment pas un traitement validé mais il permet de conserver la vessie et il semble avoir des résultats intéressants sur le contrôle de la maladie.
Pour le moment, les résultats intermédiaires de l’étude ne sont pas disponibles.

Surveillance après traitement local:

La surveillance après traitement est locale en cas de conservation de la vessie (cystoscopie, cytologies urinaires). Elle doit également être générale (haut appareil urinaire et sites à distances) par des scanners.

Ces examens sont réalisés à un rythme régulier à vie.

Le traitement de la maladie métastatique

Il n’y a pas de place pour la chirurgie radicale en cas de maladie métastatique sauf si les complications vésicales rendent impossible tout traitement ou altèrent de manière majeure la qualité de vie.

Le traitement doit alors être général et repose sur la chimiothérapie. Ce traitement est instauré et suivi par le Dr DALIVOUST.

Le protocole le plus souvent administré associe gemzar et sel de platine. Les résultats semblent équivalent au protocole MVAC intensifié (association méthotrexate, vinblastine, doxorubicine, cisplatine) avec une meilleure tolérance.

Ces produits sont administrés lors d’hospitalisation en hôpital de jour par le biais d’un site implantable (port-à-cathéter) posé auparavant.

Il permet de faciliter les perfusions et de préserver vos veines de la toxicité des produits.

Des épisodes de vomissements, une diminution des lignées sanguines (anémie/globules rouges, thrombopénie/plaquettes, aplasie/globule blancs), une fatigabilité sont classiques durant ce traitement et nécessitent une surveillance et des traitements stimulants (facteurs de croissance, anti-vomitifs).

La chute de cheveux est moins fréquente avec le protocole gemzar-sel de platine qu’avec le protocole MVAC intensifié.

D’autres protocoles existent, ils vous seront expliqués par le Dr DALIVOUST s’ils vous étaient proposés.